Test ba07a660-ffd6-11dc-95ff-0800200c9a66 2007-02-14T12:00:08 DGOP 0.92 DGOP 0.92 A4 GOP Genoptræningsplan Side 1 af 9 Sendes til kommune /sygehus Personoplysninger Personnummer, navn, adresse og evt. telefonnummer Receiver/PersonTitleIdentifier Receiver/PersonGivenName Receiver/PersonSurnameName Receiver/OrganisationName , Receiver/DepartmentName Receiver/StreetName Receiver/SuburbName Receiver/PostCodeIdentifier Receiver/DistrictName Receiver/EANIdentifier Person/PersonCivilRegistrationIdentifier Person/PersonTitleIdentifier Person/PersonGivenName Person/PersonSurnameName Person/StreetName Person/SuburbName Person/PostCodeIdentifier Person/DistrictName Person/TelephoneSubscriber/PrivateSubscriberIdentifier Person/EmailAddressIdentifier Praktiske oplysninger F.eks andet sprog end dansk, kørestol, handicaps, anden indkaldelsesadresse, særlige ønsker, ønsket behandlingstid og -sted, kørselsbehov. mc CircumstanceRegardingFirstNotice Kopi til egen læge Egen læges eller vikars ydernummer, navn og adresse Afsender/henvisende afd., sygehus, region Sygehus navn, lægens titel og navn, adresse og telefonnr. Sender/OrganisationName , Sender/DepartmentName Sender/PersonTitleIdentifier Sender/PersonGivenName Sender/PersonSurnameName Sender/StreetName Sender/SuburbName Sender/PostCodeIdentifier Sender/DistrictName Sender/TelephoneSubscriber/PrivateSubscriberIdentifier Sender/EmailAddressIdentifier CCReceiver/OrganisationName , CCReceiver/Identifier CCReceiver/PersonTitleIdentifier CCReceiver/PersonGivenName CCReceiver/PersonSurnameName CCReceiver/StreetName CCReceiver/SuburbName CCReceiver/PostCodeIdentifier CCReceiver/DistrictName Henvendelse til patient om genoptræning Dato for kontakt om hvornår genoptræningen kan påbegyndes. mc DateOfFirstPatientContact Indlæggelsesdato Dato mc DateOfAdmission Udskrivningsdato Dato mc DateOfDischarge Type af træning (kun et kryds): Genoptræning Specialiseret genoptræning Egentræning efter instruks fra sygehus mc RehabilitationExercise mc SpecialRehabilitationExercise mc HospitalGuidedSelfExercise Ved specialiseret genoptræning angives årsagen her: Patientsikkerhed Tværfagligt samarbejde mc PatientSafety mc MultiDisciplinaryCollaboration GOP Genoptræningsplan Side 2 af 9 Ambulant kontrol på sygehus: Ja Nej Ved ikke Hvis Ja, anføres hvor og hvornår ellers eftersendes dato for ambulant kontrol mc HospitalAmbulatoryControlYes mc HospitalAmbulatoryControlNo mc HospitalAmbulatoryControlUnknown mc AmbulatoryControlDateOf mc AmbulatoryControlContactEANIdentifier mc AmbulatoryControlContactDepartment mc AmbulatoryControlContactStreetName mc AmbulatoryControlContactPostCodeIdentifier mc AmbulatoryControlContactDistrictName mc AmbulatoryControlContactTelephoneSubscriberIdentifier Kontakt for mere information fra kommunal regional myndighed Kontakt i kommune: kontor/afdeling samt adresse Kontakt i region: kontor/afdeling samt adresse mc MunicipalityContactDepartment mc MunicipalityContactStreetName mc MunicipalityContactPostCodeIdentifier mc MunicipalityContactDistrictName mc MunicipalityContactTelephoneSubscriberIdentifier mc CountyContactDepartment mc CountyContactStreetName mc CountyContactPostCodeIdentifier mc CountyContactDistrictName mc CountyContactTelephoneSubscriberIdentifier Henvisningsdiagnose for genoptræningsforløb ICD10 Kodebetydning Bidiagnoser ICD10 Kodebetydning ICD10 Kodebetydning ICD10 Kodebetydning ICD10 Kodebetydning ICD10 Kodebetydning mc GOPReferenceDiagnosePrimaryICD10 mc GOPReferenceDiagnosePrimaryCodeMeaning mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryICD10_1 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryCodeMeaning_1 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryICD10_2 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryCodeMeaning_2 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryICD10_3 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryCodeMeaning_3 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryICD10_4 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryCodeMeaning_4 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryICD10_5 mc GOPReferenceDiagnoseSecondaryCodeMeaning_5 GOP Genoptræningsplan Side 3 af 9 Supplerende kliniske oplysninger Uddybning af diagnostiske oplysninger, f.eks. indsættelse af epikrisetekst mc AdditionalClinicalInformation GOP Genoptræningsplan Side 4 af 9 Funktionsevnemålinger Dato Test mc AbilityDate1 mc AbilityDate2 mc AbilityDate3 mc AbilityDate4 mc AbilityDate5 mc AbilityDate6 mc AbilityDate7 mc AbilityDate8 mc AbilityTestName1 mc AbilityDate1Result1 mc AbilityDate2Result1 mc AbilityDate3Result1 mc AbilityDate4Result1 mc AbilityDate5Result1 mc AbilityDate6Result1 mc AbilityDate7Result1 mc AbilityDate8Result1 mc AbilityTestName1 mc AbilityDate1Result2 mc AbilityDate2Result2 mc AbilityDate3Result2 mc AbilityDate4Result2 mc AbilityDate5Result2 mc AbilityDate6Result2 mc AbilityDate7Result2 mc AbilityDate8Result2 mc AbilityTestName3 mc AbilityDate1Result3 mc AbilityDate2Result3 mc AbilityDate3Result3 mc AbilityDate4Result3 mc AbilityDate5Result3 mc AbilityDate6Result3 mc AbilityDate7Result3 mc AbilityDate8Result3 mc AbilityTestName4 mc AbilityDate1Result4 mc AbilityDate2Result4 mc AbilityDate3Result4 mc AbilityDate4Result4 mc AbilityDate5Result4 mc AbilityDate6Result4 mc AbilityDate7Result4 mc AbilityDate8Result4 mc AbilityTestName5 mc AbilityDate1Result5 mc AbilityDate2Result5 mc AbilityDate3Result5 mc AbilityDate4Result5 mc AbilityDate5Result5 mc AbilityDate6Result5 mc AbilityDate7Result5 mc AbilityDate8Result5 Supplerende funktionsmålinger / kommentarer mc AdditionalAbilityMeasureComments GOP Genoptræningsplan Side 5 af 9 Funktionsevnen beskrives med udgangspunkt i International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstan (ICF), ved at beskrive krop- pens funktioner og anatomi under kropsdimension, samtidig beskrives patientens aktivitet og deltagelse, samt fysiske og sociale omgivelser jævnfør vejledende tekst/eksempler. Funktionsevne før sygdom Kropsdimension: Bevægeapparat, kredsløb, tale, syn, hørelse, kontinens, bevidsthedstilstand, intellektuelle funktioner og lignende. Aktivitet/deltagelse: Indlæring, anvendelse af kundskaber, kommunikation, mobilitet, egenomsorg, husholdning, familiære og sociale relationer, organisering af opgaver, økonomi, fritid/interesser, samfundsliv Fysiske omgivelser: Naturskabte, tilgængelighed, bolig, redskaber og inventar Sociale omgivelser: Netværk, familie, venner og foreninger, aktivitetsstil mc AbilityBeforeDisease GOP Genoptræningsplan Side 6 af 9 Intervention under indlæggelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse SKS Kode Beskrivelse mc EffortsDuringHospitalizationSKS_1 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_2 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_3 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_4 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_5 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_6 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_7 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_8 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_9 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_10 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_11 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_12 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_13 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_14 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_15 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_16 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_17 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_18 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_19 mc EffortsDuringHospitalizationSKS_20 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_1 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_2 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_3 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_4 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_5 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_6 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_7 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_8 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_9 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_10 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_11 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_12 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_13 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_14 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_15 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_16 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_17 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_18 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_19 mc EffortsDuringHospitalizationDescr_20 kan anvendes til supplerende oplysninger som operationsbeskrivelse/røntgenbeskrivelse, andre ydelser: f.eks. bandagist m.m. mc EffortsDuringHospitalizationAdditionalInformation GOP Genoptræningsplan Side 7 af 9 Aktuel funktionsevne på udskrivningstidspunktet Kropsdimension: Bevægeapparat, kredsløb, tale, syn, hørelse, kontinens, bevidsthedstilstand, intellektuelle funktioner og lignende. Aktivitet/deltagelse: Indlæring, anvendelse af kundskaber, kommunikation, mobilitet, egenomsorg, husholdning, familiære og sociale relationer, organisering af opgaver, økonomi, fritid/interesser, samfundsliv Fysiske omgivelser: Naturskabte, tilgængelighed, bolig, redskaber og inventar Sociale omgivelser: Netværk, familie, venner og foreninger, aktivitetsstil mc AbilityAtDischargeDescription GOP Genoptræningsplan Side 8 af 9 Genoptræningsbehov ved udskrivning med beskrivelser af begrænsninger i funktionsevnen som genoptræningen skal rette sig imod. Kropsdimension: Bevægeapparat, kredsløb, tale, syn, hørelse, kontinens, bevidsthedstilstand, intellektuelle funktioner og lignende. Aktivitet/deltagelse: Indlæring, anvendelse af kundskaber, kommunikation, mobilitet, egenomsorg, husholdning, familiære og sociale relationer, organisering af opgaver, økonomi, fritid/interesser, samfundsliv Fysiske omgivelser: Naturskabte, tilgængelighed, bolig, redskaber og inventar Sociale omgivelser: Netværk, familie, venner og foreninger, aktivitetsstil mc RehabilitationRequiredAtDischargeDescription GOP Genoptræningsplan Side 9 af 9 Hjælpemidler udleveret af hospitalet F.eks: kørestol, rollator, stokke, gangstativ, badebænk, toiletforhøjer, sengeklodser/forhøjer mc AuxiliariesPassedByHospital Supplerende oplysninger F.eks. lokale sundhedsaftaler, kvalitetsparametre m.m. mc AdditionalInformation Underskrift læge / terapeut Dato Underskrift Sender/Authorisation/DateTime Sender/Authorisation/SignedBy 540 kommunekode SØNDERBORG Afdeling for Genoptræning Svinget 4 Receptionen 5700 Svendborg Sygeplejerske Ulla Knudsen 000086 ydernummer KIRSTEN ANDERSEN Praktiserende Læge ArneVestergaard ØSTERBROGADE 124 Receptionen 2100 København Ø Læge Kirsten Andersen 0206620048 0 Mette Stokvad Søbyhave Nordborg 6430 Nordborg 75600000 22336699 20406050 40404040 76308090 Kontor / afdelingsnavn Afdeling for Genoptræning (kommune) Adresse: Ramsherred 5 (kommune) Postnummer: 5700 Bynavn: 5700 Telefon: 62211900 Kontor / afdelingsnavn Afdeling for Genoptræning Adresse: Ramsherred 5 Postnummer: 5700 Bynavn: Svendborg Telefon: 62211900 2007-02-15 2006-12-03 0 0 1 Dato for kontrol: 2006-12-03 EAN nr: 57123456 Kontor / afdelingsnavn: Korsbæk sygehus Adresse: Gyvelbakken 12 Postnummer: 9050 Bynavn: Korsbæk Telefon: 05367810 ICD10 Kodebetydning DP942 Hypotonia congenita ICD10 Kodebetydning SKS Koder Kodebetydning 1351031 andet RIGSHOSPITAL TIL SER, DEMO TEST MEDICINSK Valdemarsgade 51 Bygning 3 5700 Svendborg Læge Hans P. Jensen 20252525 11223344 23232323 63202000 10689887 2007-04-25T00:00:00 Jens Jensen